Plantilla Salva Tu Vida inicial

SALVA TU VIDA

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NOMBRE:
CEDULA :
EDAD:
RH:
EPS:

LLAMADO DE EMERGENCIA

NOMBRE:

PARENTESCO:

NOMBRE:

PARENTESCO:

ANTECEDENTES

ALERGICO / NO APLICAR

PROCEDIMIENTO ACTUAL

MEDICAMENTOS QUE SE ESTEN TOMANDO ACTUALMENTE.

SI, AUTORIZO DONAR MIS ORGANOS EN CASO
DE UN ACCIDENTE FATAL